産後ドゥーラ養成講座お申し込みフォーム

＜確認事項＞

お申込みの前に、必ず下記事項を確認して下さい。
ご同意いただいた方は、チェックを付けて、以下よりお申込み下さい。

内容を確認し、同意しました。

※ご注意
受講中に確認事項が守られない場合は、受講を継続することはできません

＜申込みに際しての確認＞

「*」は必須入力項目です

* 1.講座では、事前課題やテキスト・書籍を読んで予習する課題が出ます。受講前までに行い、内容を把握することはできますか？

* 2.講座では、予習や受講後のレポート作成が必須です。文章を書くことや、新しいことを習得すること対し、意欲を持って努力することができますか？

* 3.受講中および認定後も、ドゥーラ協会が指定する期日を守って行動することができますか？

* 4.講座は、すべての日程に出席することが必須です。講座日程を確認し、すべて出席できる状態でお申込みいただいていますか？（健康管理にはご留意ください）

* 5.「お申し込みにあたっての確認事項」に記載があるように、心身共に健康な方が受講条件です。産後ドゥーラは母親の他に、赤ちゃんや上のお子さんをお預かりするため、事故予防の観点から持病のある方の受講はご遠慮いただいています。ご病気のない状態でお申込みいただいていますか？

* 6.産後ドゥーラは支援者であると同時に、料金をいただくサービス業でもあります。料金を取るに値するサービスを提供できるよう、受講中や認定後も自主的に学習できますか？

* 7.認定後は「個人事業者」として個人で開業することになります。
（医療機関で稼働する場合を除く）
提携先に登録することは可能ですが、産後ドゥーラとして会社法人等の設立は現在許可しておりません。この点はご了承いただけますか？

* 8.認定後の働き方（予定）を教えて下さい。

* 9.認定後すぐに開業しますか？

* 10.お申込みにあたってプレ講座受講（過去のものでも可）が必須となっています。受講しましたか？

＜スキルに関する確認＞

「*」は必須入力項目です

* 1.食事を作ることは好きですか？

* 2.ご自身やご家族以外の方に、食事を作ることはありますか？

* 3.作った料理の味に自信はありますか？

* 4.他人の好みに合わせて食事を作ることができますか？

* 5.配布するお料理の本をすべて作れるようにご自宅で練習していただき、試験形式の調理実習を行います。その結果一定基準に達しない場合には、調理の補講（有料・4日間で5万円程度）を受講していただきます。ご了承いただけますか？

* 6.ご自身のパソコンはありますか？

　◆ 「ない」と答えた方は、今後の予定を教えて下さい

* 7.プリンターはありますか？

　◆ 「ない」と答えた方は、今後の予定を教えて下さい

* 8.パソコンの操作状況

* 9.インターネットの利用状況

* 10.メールの利用状況

* 11.ドゥーラとして送信するビジネスメールは、個人的なメールと書き方が異なります。正しいビジネスメールの書き方は知っていますか？

＜申込内容＞

「*」は必須入力項目です

* ご希望の講座

* ご希望のお支払回数

* 受講料の助成申請（港区・中野区・品川区・大田区・北区）を検討していますか？

　◆ 検討したい方は、対象区（港区・中野区・品川区・大田区・北区）のHPは確認しましたか？

※ 各区人数に上限があるため、交付対象に選ばれないこともありますのでご留意下さい。

＜受講者の情報＞

「*」は必須入力項目です

* 姓

* 名

* ふりがな

* 郵便番号

※ 半角文字

* 都道府県

* 市区町村

* それ以降の住所

建物名

* 電話番号

* メール

※注意「個人のPCメールアドレス」を記入して下さい。
携帯キャリア（docomo、au、softbank）で発行されるアドレスはご遠慮下さい。

* メール（確認）

* 生年月日（西暦）

* なにを見て知りましたか？

＜家族情報＞

「*」は必須入力項目です

* 出産経験の有無

* お子さまの年齢・性別を教えてください
（同居別居にかかわらず）

第1子

性別

年齢

第2子

性別

年齢

第3子

性別

年齢

第4子

性別

年齢

第5子以降　

＜受講者の経歴＞

「*」は必須入力項目です

* 取得している資格

※資格のない方は「なし」と記載ください

* 現在のお仕事の状況

例：専業主婦/社員として〇〇に従事/個人で〇〇を行う、等

学歴1

面談の際に参照するため、学歴・経歴をお伺いします

高等学校卒業

学歴2

卒業

学歴3

卒業

職歴1

会社名・業務（簡潔に）を記入して下さい

入社

退社

会社名

業務

職歴2

入社

退社

会社名

業務

職歴3

入社

退社

会社名

業務

職歴4

入社

退社

会社名

業務

職歴5

入社

退社

会社名

業務

* 受講動機

この他連絡したいことがありましたら記入して下さい（返信が必要なものはお問合せからご連絡ください）

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＜確認事項＞

＜申込みに際しての確認＞

＜スキルに関する確認＞

＜申込内容＞

＜受講者の情報＞

＜家族情報＞

＜受講者の経歴＞

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